Lipsa de supraveghere din aceasta perioada, constand atat in monitorizarea inadecvata, cat si in neinvestigarea postoperatorie a pacientei, in conditiile existentei unor elemente elocvente de alterare progresiva a starii acesteia, este relevata de:

- absenta monitorizarii EKG, in scopul verificarii activitatii cardiace;

- lipsa investigatiilor din punct de vedere al echilibrului acido-bazic, al gazelor sanguine, pentru a corecta dezechilibrul acido-bazic, precum si deficitele volemice;

- lipsa unui consult ginecologic;

- inexistenta explorarilor paraclinice (ecografie abdominala, punctie abdominala, a Douglas-ului);nerealizarea unei laparotomii exploratorii (pentru evidentierea, depistarea si oprirea sursei sangerarii).

Nici dupa ora 17.00 cand victima Ionescu Natalia a intrat in stop cardiorespirator, iar conform foii de observatie a supravietuit trei ore si jumatate, pana la ora 20.30, cauza inrautatirii starii de sanatate a victimei nu a fost investigata, nu s-a luat nicio masura in vederea depistarii sangerarii si nici nu s-a incercat corectarea anemiei si inlocuirea pierderii de sange.

Copilul nascut la 11.10.2007 a supravetuit, iar medicul legist a constatat ca acesta prezinta diagnosticul paralizie celebrala infantila, tetrapareza spastica predominant tren inferior prin factori intra si post natali si prematuritate, retard neuropsihomotor, pentru care necesita un program complex de recuperare, structurat pe mai multe categorii.

2. Mijloace de proba.

2.1. Analiza mijloacelor de proba.

Primul act medico-legal dispus in cauza a fost Raportul medico-legal de necropsie nr…./2007 din 18.02.2008 care a fost aprobat de Comisia de Avizare si Control de pe langa INML Bucuresti prin avizul nr…./2009 din 17.07.2009.

Al doilea act medico-legal a fost Raportul de noua expertiza medico-legala nr…/2009 din 29.09.2010, aprobat de Comisia de Avizare si Control de pe langa INML Bucuresti prin avizul nr…./2009 20.10.2010.

Al treilea act medico-legal solicitat de Parchetul de pe langa inalta Curte de Casatie si Justitie a fost avizul nr…./2010 din 20.01.2012 emis de Comisia Superioara de Medicina Legala. Acest aviz aproba concluziile primelor doua acte medico-legale si furnizeaza raspunsuri in plus formulate de Comisia Superioara de Medicina Legala.

La dosar a fost depus si un act medico-legal cu caracter extrajudiciar fata de prezenta cauza penala, si anume avizul nr…./2010 din 11.02.2011 emis de Comisia Superioara de Medicina legala intr-un dosar17 al Tribunalului Bucuresti, Sectia a IX-a de contencios administrativ si fiscal.

Conform Raportului medico-legal de necropsie nr…/2007 din data de 18.02.2008 al Institutului de Medicina Legala „Mina Minovici"18 moartea numitei Ionescu Natalia s-a datorat socului hemoragic, urmare a unei hemoragii interne produse prin dehiscenta transei uterine cu hemoperitoneu masiv, infiltrat sanguin masiv in segmentul inferior in parametre bilateral, hematom in spatiul prevezical la o pacienta cu iminenta de avort, sarcina 26 saptamani, membrana rupta de patru zile, complicat cu dezlipire prematura de placenta normal inserata, diagnostic stabilit in spital, pentru care s-a intervenit chirurgical practicandu-se operatie cezariana.

Legistii nu au putut analiza placenta pentru ca nu a fost pusa la dispozitie!

Medicii legisti au constatat ca intre complicatia hemoragica survenita postoperator, nediagnosticata si netratata in timp util, si cauza medicala a decesului exista legatura directa de cauzalitate.

Din continutul aceluiasi raport rezulta ca examinarea medico-legala a placentei (marcro si histopatologica) nu a fost posibila intrucat unitatea de spital nu a pus-o la dispozitie.

Totodata s-a retinut si ca tratamentul medical prescris in perioada 7-10 octombrie 2007 a fost administrat corect si in timp util, iar interventia chirurgicala a fost efectuata, de asemenea, in timp util, fiind corect indicata.

Concluzia raportului medico-legal de necropsie este: complicatia hemoragica survenita postoperator si care a determinat decesul a fost provocata de dehiscenta suturilor transei uterine ca o consecinta a deficientei de tehnica chirurgicala. Prin Avizul ../2007 din data de 17.07.200919, Comisia de Avizare si Control din cadrul INML „Mina Minovici" si-a insusit concluziile raportului medico-legal de necropsie nr…./2007, recomandand totodata solicitarea punctului de vedere al Colegiului Medicilor asupra stabilirii deficientelor in acordarea asistentei medicale. Este de mentionat ca, in ceea ce priveste aceasta din urma recomandare, prin decizia nr…./2009 din 15.04.200920, Colegiul Medicilor din Romania, Comisia Superioara de Disciplina, si-a exprimat punctul de vedere, sanctionand-o pe invinuita Bucur Ana-Maria Cezara cu interdictia exercitarii activitatii de obstetrica pentru o perioada de 8 luni, constatand deficiente in acordarea actului medical imputabile invinuitei, si a dispus sanctionarea invinuitei Dumitrascu Monica cu interdictia activitatii de anestezie pentru o perioada de 6 luni.

Comisia Superioara de Disciplina din cadrul Colegiului Medicilor din Romania foloseste in argumentarea deciziei sale opiniile stiintifice ale unor experti din domeniile obstetrica-ginecologie, ATI si medicina legala, care concluzioneaza ca „este inacceptabil ca medicul operator sa paraseasca spitalul, in conditiile in care avea in ingrijire o pacienta grava", iar medicul ATI are „o serie de deficiente in acordarea anesteziei generale in cursul operatiei (administrare de droguri hipotensoare, administrarea unei cantitati de masa eritrocitara)", iar postoperator „nesupravegherea pacientei" si „administrarea unui tratament total contraindicat cu fraxiparina si ketonal - ambele favorizeaza hemoragia". De asemenea, Comisia a retinut ca „resuscitarea cardio-respiratorie a fost realizata dupa un protocol neclar."

Administrarea de noi probe

Rechizitoriul continua astfel:

”Cu ocazia prezentarii materialului de urmarire penala in data de 19.08.2009, invinuita Dumitrascu Monica a solicitat administrarea de noi probe. In acest sens, invinuita a solicitat efectuarea unei expertize medico-legale, cerere pe care de altfel a reiterat-o si invinuita Bucur Ana-Maria Cezara pe parcursul instrumentarii cauzei penale. Prin ordonanta nr..l./P/2008 a Parchetului de pe langa inalta Curte de Casatie si Justitie din 14.10.2009 s-au admis cererile privind efectuarea unei noi expertize medico-legale. In cauza a fost intocmit Raportul de noua expertiza cu nr…./2009 din 29.09.201021. Conform acestui raport, „moartea numitei Ionescu Natalia s-a datorat socului hemoragic, consecutiv unei hemoragii interne, produsa prin dehiscenta transei operatorii uterine, consecinta unui defect de histerorafie22, constand in suturarea ineficienta a celui de-al doilea strat uterin (musculo-peritoneal), cu hemoperitoneu masiv, infiltrat sanguin masiv in segmentul inferior uterin si in parametre bilateral si hematom in spatiul retrovezical, la o pacienta cu sarcina de 26 saptamani, membrane rupte de 4 zile, complicata cu dezlipire prematura de placenta normal inserata, pentru care s-a practicat operatie cezariana".

Se mai mentioneaza ca dehiscenta celui de-al doilea strat al transei operatorii uterine s-a produs urmare a suturarii imperfecte a acestuia, avand drept consecinta ineficienta hemostazei la acest nivel. Expertii care au efectuat noua expertiza au constatat ca „deficienta de tehnica chirurgicala a constat intr-o manopera intraoperatorie deficitara si anume, din suturarea imperfecta a celui de-al doilea strat al peretelui uterin (stratul musculo-peritoneal)", precum si „complicatia hemoragica a survenit postoperator, nefiind diagnosticata si tratata in timp util. intre complicatia hemoragica si cauza medicala a decesului exista legatura directa de cauzalitate". In cadrul raportului de noua expertiza, in referire la complicatia hemoragica, se consemneaza ca „aspectul infiltratelor sanguine masive pelviene si hemoperitoneul masiv cu sange lichid si coagulat (totalizand circa 2,5 litri de sange), coroborate cu intervalul de timp de circa 6 ore scurs de la terminarea interventiei chirurgicale si pana la producerea stopului cardio-respirator, sugereaza o sangerare progresiva".

Referitor la orele in care victima a supravietuit dupa efectuarea interventiei chirurgicale, expertii au constatat ca „supravegherea postoperatorie a pacientei a fost inadecvata atat din punct de vedere chirurgical, cat si al terapiei intensive, fapt care a dus la nerecunoasterea in timp util a semnelor de sangerare intraperitoneala". In continuare, se consemneaza ca „medicul operator s-a limitat numai sa controleze contractilitatea uterina si aspectul lohiilor24, fara a monitoriza TA, diureza, hemograma, cu toate ca gravida prezentase dezlipire prematura de placenta, intraoperator existasera scaderi ale TA, iar postoperator pacienta a prezentat un tablou clinic sugestiv pentru hemoragia interna" (s.n).

Mai mult, „din foaia de observatie rezulta totodata ca, desi postoperator, pacienta s-a aflat in sectia de Terapie Intensiva, nu numai ca nu s-a intreprins niciun demers terapeutic in sensul depistarii sangerarii, dar nici nu s-a tentat corectarea anemiei si inlocuirea pierderilor volemice nesesizate. Monitorizarea corecta postoperatorie a sus-numitei in serviciul de Terapie Intensiva ar fi permis sesizarea si evaluarea semnelor si simptomelor tipice tabloului clinic de soc hemoragic si ar fi impus un tratament adecvat (incluzand si o noua interventie chirurgicala de urgenta in scopul depistarii sursei de sangerare si a realizarii hemostazei), oferind astfel sanse de supravietuire bolnavei."

La dosarul cauzei a fost depusa opinia expertului asistent, propus de invinuita Bucur Ana-Maria Cezara, care, in integralitatea sa, este dedicata analizei formei, continutului si concluziilor raportului de noua expertiza. Aceasta opinie concluzioneaza insa ca moartea victimei Ionescu Natalia „s-a datorat socului in stadiul decompensat - ireversibil, complex (indus de o complicatie impredictibila a sarcinii, dezlipire prematura de placenta normal inserata), incomplet si tardiv tratat, cu evolutive de coagulopatie si, consecutiv, fenomene hemoragice severe terminale, manifeste la nivelul transei de sectiune uterina pentru operatie cezariana recenta si al decolarilor inerente adiacente, impusa de necesitate in interes materno-fetal ca urmare a unei dezlipiri prematura de placenta normal inserata, tardiv recunoscuta si tratata, survenita la o gravida cu sarcina de 26 de saptamari, cu boala abortiva si membrane rupte".

De asemenea, opinia considera ca in raportul de noua expertiza exista o „contradictie fundamentala" cu privire la cauza mortii victimei Ionescu Natalia, in sensul ca „in primul paragraf la punctul 1 si 2, pagina 47 se mentioneaza drept cauza a decesului dehiscenta transei operatorii uterine, consecinta unui defect de histerorafie, pentru ca la pct. 5 pagina 47 ultimul paragraf si pagina 48, primul paragraf sa se mentioneze acumularea subseroasa a sangelui a determinat tensionarea punctelor de sutura".

Analizand obiectiile formulate in opinia expertului parte, se constata ca cele doua formulari enuntate anterior nu sunt contradictorii, dehiscenta transei operatorii uterine fiind consecinta unui defect de histerorafie grefata si pe acumularea subseroasa a sangelui in cavitatea peritoneala, fenomene explicate, in mod exhaustiv, in actele medico-legale intocmite in cauza.

Comisia de avizare si control din cadrul Institutul National de Medicina Legala "Mina Minovici", prin Avizul …/2009 din 20.10.201025, a aprobat raportul de noua expertiza, recomandand totodata, avand in vedere complexitatea cazului, analiza acestuia de catre Comisia Superioara de Medicina Legala. Comisia Superioara de Medicina Legala, intrunita in sedinta din 27.01.2011, la solicitarea formulata prin adresa …/09 de Tribunalul Bucuresti - Sectia a IX-a de Contencios Administrativ si Fiscal, a examinat actele medico-legale ale cauzei. Precizam ca dosarul nr…./09 inregistrat la Tribunalul Bucuresti, Sectia a IX-a de Contencios Administrativ si Fiscal, are ca obiect „anulare act administrativ", avand ca parti pe invinuita Bucur Ana-Maria Cezara, in calitate de reclamant si Colegiul Medicilor din Romania, in calitate de parat, fapt ce ii confera acestui aviz, din punct de vedere procesual penal, un caracter extrajudiciar. In urma analizarii actelor medico-legale, Comisia Superioara de Medicina Legala a avizat, prin actul nr. …2010 din data de 11.02.201126, raportul de noua expertiza cu nr…./2009 din 29.09.2010, constatand ca, din momentul internarii, urmarirea si tratamentul cauzei au fost corect realizate.

De asemenea, in avizul comisiei se retine ca, desi operatia a fost efectuata intr-un interval de timp eficient, nu s-au recoltat analize preoperatorii de urgenta, intraoperatorii si nici postoperatorii imediate, in ciuda faptului ca acestea intra protocolul obisnuit pentru o astfel de urgenta.

S-a mai retinut ca cele patru ore si jumatate care au trecut de la terminarea operatiei pana la aparitia primului stop cardio-respirator sunt cele in care au aparut semnele clinice ale hipovolemiei si anemiei: sete, transpiratii, paloare, extremitati reci, confuzie, oligo-anurie. Desi aceste semne clinice au aparut, nu au fost luate masuri terapeutice ferme de combatere a lor, si nici macar de investigare clinica de specialitate (tuseu vaginal) sau ecografie abdominala, ce ar fi vizualizat hemoperitoneul. Acestea sunt in mod curent responsabilitatea medicului sef de garda, obstetrica si ATI.

Concluzia avizului Comisiei Superioare de Medicina Legala arata ca in acest caz la producerea decesului au concurat numerosi factori care au tinut de antecedentele si tarele pacientei, de varsta sarcinii la care s-a declansat nasterea, de urmarirea postoperatorie deficitara, fara de care pacienta avea sanse de supravietuire.

Gramada de cereri de avize

Prin adresa nr. ….din data de 25 octombrie 2011 a Parchetului de pe langa Inalta Curte de Casatie si Justitie s-a solicitat Institutului National de Medicina Legala „Mina Minovici" - Comisia Superioara de Medicina Legala suplimentarea avizului nr. …2010, in sensul avizarii atat a Raportului medico-legal de necropsie nr. …/2007 cat si a Raportului de noua expertiza medico-legala nr. …/2009, urmand a proceda punctual la avizarea, in mod favorabil sau nefavorabil, a fiecaruia dintre obiectivele la care s-a raspuns in cadrul celor doua rapoarte medico-legale. Comisia Superioara de Medicina Legala a emis avizul nr…./2010, din data de 20.01.201227, in cuprinsul caruia constata ca „moartea numitei Ionescu Natalia s-a datorat unui stop cardiorespirator secundar unui soc hemoragic cu infarct miocardic acut, petrecut probabil cu 3 zile inainte si semnalat la examenul necropsic".

Comisia Superioara a constatat ca „socul hemoragic s-a datorat unei hemoragii interne produsa probabil prin neprinderea in timpul peritonizarii in firul de sutura surjet a unei arteriole care nu a sangerat in timpul actului operator din cauza valorilor scazute ale TA (70/48). Postoperator, odata cu cresterea valorilor TA, arteriola a inceput sa sangereze, determinand un hematom in spatiul retrovezical (…)".

Referitor la „neprinderea in timpul peritonizarii in firul de sutura surjet a unei arteriole" Comisia Superioara apreciaza ca a fost „accident chirurgical". In acest sens se constata ca, in cuprinsul avizului, apare de mai multe ori expresia „nu consideram ca au existat deficiente de tehnica chirurgicala", moartea victimei Ionescu Natalia fiind cauzata de un „accident", aparut fie in timpul operatiei, fie postoperator (punctul 6-7), intraoperator (punctul 10), sau postoperator (punctul 26). In termeni medicali „accidentul" reprezinta un fenomen neasteptat care survine in timpul unei boli, ori, in cazul de fata, neprinderea unei arteriole (activitatea daunatoare apartinand insusi medicului operator) urmata de sangerarea progresiva pana la constatarea decesului victimei, nu poate fi pusa pe seama intamplarii neprevazute, ci constituie o culpa medicala. Aceasta pentru ca medicul operator, ca de altfel orice cadru medical, cu pregatire profesionala si experienta similare, putea si trebuia sa prevada ca o asemenea deficienta duce la aparitia sangerarii.

Concluzia noastra, ca nu „accidentul" a fost cauza hemoragiei, este sustinuta de toate celelalte acte medico-legale, care retin ca deficienta chirurgicala nesuturarea unui vas de sange. De asemenea, Comisia Superioara a apreciat ca „accidentul chirurgical" a fost favorizat de valorile scazute ale tensiunii arteriale din cursul interventiei chirurgicale. Sustine Comisia Superioara ca, dupa revenirea tensiunii arteriale la valori normale, a aparut hemoragia. In aceste conditii, Comisia Superioara ajunge la concluzia ca nu este vorba de un defect de tehnica chirurgicala, ci doar de un „accident" determinat de hipotensiunea arteriala din timpul interventiei care a dus la mascarea unei posibile hemoragii determinata de o arteriola de la nivelul peritoneului sau peretelui uterin gros.

Constatarea Comisiei Superioare se intemeiaza insa pe retinerea unor valori gresite ale tensiunii arteriale, care nu au corespondent in actele medicale depuse la dosar. Astfel, conform protocolului operator, ce apare in foaia de observatie sub nr…/11.10.2007, semnat la ora 1033 de invinuita Bucur Ana-Maria Cezara, valorile tensionale intraoperator au oscilat intre 78/40 mmHg (iar nu 70/48 asa cum in Avizul analizat se mentioneaza la pct.1 si 2) si 95/60 mmHg, maximele fiind apropiate de valorile consemnate postoperator de 100/62 mmHg, de invinuita Dumitrascu Monica in aceeasi foaie de observatie.

De asemenea, constatarea Comisiei Superioare de Medicina Legala este contrazisa de martorul ocular …, asistenta care a participat in echipa operatorie alaturi de invinuita Bucur Ana-Maria Cezara. Astfel, audiata in prezentul dosar, asistenta … a declarat ca la pacienta Ionescu Natalia operatia a durat ceva mai mult datorita faptului ca la fiecare fir de sutura curgea o cantitate mica de sange, cam o picatura, adica „zemuia"29.

Pentru aceste motive, apreciem ca nu hipotensiunea din timpul interventiei a fost motivul nesuturarii arteriolei, ci eroarea medicala si nedibacia sau lipsa abilitatii constand manopera intraoperatorie deficitara. Concluzia noastra este sustinuta de expertizele medico-legale efectuate in cauza coroborate cu declaratia martorului ocular …. Exact la aceasta din urma concluzie au ajuns atat raportul medico-legal de necropsie, cat si raportul de noua expertiza, acestea indicand drept consecinta a suturarii imperfecte, ineficienta hemostazei la acest nivel, urmarea fiind sangerarea progresiva pana la momentul decesului. In cuprinsul aceluiasi aviz, referitor la supravegherea postoperatorie se mentioneaza ca „din declaratiile medicilor reiese ca pacienta a fost urmarita post operator atat de medicul obstetrician, cat si de cel ATI, insa din cauza activitatii mari in acelasi timp, aceasta monitorizare n-a fost specificata in foaia de observatie, pana in momentul producerii stopului cardiorespirator".

Comisia Superioara de Medicina Legala nu precizeaza in cuprinsul avizului care sunt „declaratiile medicilor" pe care se intemeiaza aceasta concluzie, unde si cand au fost sustinute aceste declaratii.

Marturii socante

Din declaratiile persoanelor audiate in prezenta cauza rezulta ca in intervalul 1230-1700, victima Ionescu Natalia nu a fost supravegheata. Declaratiile acestor persoane se coroboreaza cu lipsa mentiunilor din foaia de observatie si cu concluziile expertizelor medico-legale efectuate in cauza. In speta a fost audiata martora … medic ATI, ce indeplinea in luna octombrie 2007 functia de sef sectie ATI, care a declarat ca, drept regula generala si de conduia terapeutica, „in situatia in care medicul ATI observa semnele si simptomele pacientului postoperator care nu se situeaza in valorile normale, iar din anamneza rezulta o stare precara a sanatatii acestuia, are obligatia sa sesizeze medicul sef de sectie, seful clinicii, seful garzii, operatorul ginecolog pentru a discuta cazul, identifica etiologia semnelor si simptomelor si luarea masurilor ce se impun. in masura in care avea sa se constate ca starea pacientei se datora interventiei chirurgicale, se impunea redeschiderea operatiei".

Martorul a mai declarat ca, in discutiiile ulterioare decesului victimei purtate cu asistentele, acesteia i-au comunicat ca Ionescu Natalia a acuzat postoperator o stare de agitatie verbala si locomotorie, o coloratie tegumentara cianotica, care sugera o periferie vasculara inchisa, ca acuza sete si ca pulsoximetrul arata la un moment dat valoarea de 97 sau 98%. Asistentele i-au comunicat ca au informat-o pe invinuita Dumitrascu Monica despre starea victimei, iar aceasta a avut o replica nefireasca, afirmand: „lasati-o dracului sa taca". De asemenea, i-a fost comunicata imprejurarea ca invinuita a fost in salonul victimei si a vorbit cu aceasta, comunicandu-i ca nu are nimic si ca are o stare normala dupa operatie. Martorul mai arata ca, asistentele au atentionat-o inca o data pe invinuita despre starea victimei, „medicul replicand, din nou, ca sa o lase sa taca pentru ca altfel o scoate afara din salonul de reanimare."

Martorul mai precizeaza ca asistenta sefa … i-a comunicat ca a avertizat-o pe invinuita Dumitrascu Monica in legatura cu diureza victimei, „spunandu-i de mai multe ori ca are diureza putina, ceea ce semnifica o lipsa de umplere corespunzatoare a patului vascular", insa aceasta nu a intreprins nicio masura in vederea corectarii deficitului volemic.

De asemenea, martorul … a declarat ca, ulterior producerii decesului, a avut o discutie cu invinuita Dumitrascu Monica cu privire la activitatea din ziua de 11 octombrie 2007 „in ideea de a identifica motivele pentru ca victima nu a fost supravegheata corespunzator", aceasta spunandu-i ca „a fost foarte ocupata ca medic de garda". Martorul precizeaza in continuare ca, din proprie initiativa, a verificat foaia de observatie clinica a unei alte paciente si a constatat ca la rubrica ATI „apar consemnate date nereale referitoare la activitatea colegei mele". Mai exact in foaia de observatie a pacientei …..apare consemnat ulterior ca invinuita Dumitrascu Monica ar fi efectuat mai multe manevre de resuscitare acesteia, in timp ce dr… ar fi operat, desi in realitate aceasta a fost prezenta in sala de operatie doar pentru intubarea pacientei. In opinia martorului, invinuita Dumitrascu Monica „a incercat sa se justifice ca a fost foarte ocupata in garda respectiva si ca din acest motiv nu ar fi avut timp sa se ocupe de pacienta Ionescu Natalia".

Referitor la lipsa de supraveghere postoperatorie si la dezinteresul manifestat de invinuita Dumitrascu Monica, relevanta este si declaratia martorului …, asistent principal ATI, care in declaratia data, arata ca in ziua de 11 octombrie 2007, in jurul orei 1530, in timp ce se afla in salonul de reanimare, a observat-o pe victima, care se gasea intr-o stare de agitatie (conform declaratiei sale agitatia era mai accentuata fata de starea femeilor operate si consta in miscari ale capului mainilor, se dezvelea, nu suporta sa stea invelita), palida, cerea apa, stare care a determinat-o sa o anunte pe invinuita. Martorul declara ca invinuita, dupa ce a luat la cunostinta despre starea victimei, i-a spus „daca o mai aud, ii faci un Diazepam pe vena".

Afirmatiile martorului … se coroboreaza cu declaratia martorului … … asistenta sefa in sectia ATI, care precizeaza ca, in momentul in care a informat-o pe invinuita Dumitrascu Monica despre starea victimei, aceasta i-a spus „sa o las in pace, ca pacienta nu are nimic".

Toate aceste declaratii arata ca medicul Dumitrascu Monica, in intervalul de timp in care victima a supravietuit dupa efectuarea interventiei chirurgicale, a manifestat un dezinteres clar fata de supravegherea starii pacientei.

Referitor la conduita medicului Bucur Ana-Maria Cezara retinem ca aceasta a declarat in prezenta cauza ca, dupa ce a inchis aponevroza, a plecat la alta sala de operatie unde se intervenea chirurgical la o pacienta. Atat dupa terminarea celei de-a doua operatii, cat si dupa ultima cezariana efectuata in ziua respectiva, a trecut pe la salonul in care se gasea victima Ionescu Natalia, careia i-a verificat starea uterului, tamponul vaginal pentru a vedea sangerarea si tensiunea arteriala. Rezultatele consultului erau normale, iar victima era agitata, verbal si motor, insa invinuita declara ca „nu i s-a plans ca ar avea vreo durere". Dupa ce a parasit spitalul, a incercat sa o sune pe invinuita Dumitrascu Monica, medic de garda ATI, insa aceasta nu i-a raspuns la telefon32.

Astfel, desi a verificat starea pacientei postoperator, medicul Bucur Ana-Maria Cezara a interpretat eronat simptomele prezentate de victima.

Referitor la acest aspect, Avizul Comisiei Superioare de Medicina Legala a retinut ca, desi a existat o monitorizare postoperatorie atat din parte medicului operator, cat si cel ATI, iar hemoragia nu a fost exteriorizata, invinuitele au atribuit simptomatologia aparuta unor fenomene semnalate uneori ca efect al anesteziei induse sau fenomenelor care pot sa apara in lehuzia imediata (frison fiziologic post partum33, tahicardie, dispnee34). De asemenea, se mai retine ca hemoragia interna nu a fost vizibila chiar in conditiile in care s-ar fi lasat tub de dren, deoarece era sub peritoneul vezical.

Deficienta de supraveghere postoperatorie a victimei este evidenta in concluziile actelor medico-legale avizate de Comisia Superioara de Medicina Legala. Astfel, explicarea eronata a simptomelor pe care victima le-a prezentat postoperator si absenta oricarei investigatii care ar fi putut duce la identificarea cauzei de inrautatire a starii pacientei sunt consecinta dezinteresului manifestat de cei doi medici invinuiti in aceasta cauza, care au dat dovada de superficialitate in evaluarea starii de sanatate a pacientei. Declaratiile martorilor audiati, mentionate mai sus, arata comportamentul medicului Dumitrascu Monica. Referitor la medicul Bucur Ana-Maria Cezara retinem ca aceasta „a plecat din spital". in intervalul de timp cuprins intre sfarsitul interventiei chirurgicale si momentul intervenirii stopului cardiorespirator final, victima Ionescu Natalia a sangerat pana a murit.

in acest sens, in raportul de noua expertiza se arata ca timpul scurt de la terminarea interventiei chirurgicale (aproximativ 6 ore), ca intraoperator existasera scaderi ale valorilor TA si ca Hb (Hemoglobina) prezenta o valoare scazuta = 5,5 dl, (constatata la ora 1800, in proba de sange prelevata imediat dupa producerea stopului cardiorespirator), combinate cu faptul ca postoperator victima a dezvoltat un tablou clinic tipic de soc hemoragic cu alterarea progresiva a starii generale (agitatie, sete, transpiratii, paloare tegumentara, extremitati reci, oligurie, TA sistolica = 90 mm), erau suficiente pentru ca invinuitele sa suspicioneze producerea unei complicatii hemoragice postoperatorii. in aceste conditii, efectuarea unui consult ginecologic, a unor investigatii paraclinice (ecografie abdominala, punctie abdominala, a Douglas-ului) sau chiar realizarea unei laparotomii35 exploratorii (pentru evidentierea, depistarea si oprirea sursei sangerarii), erau obligatorii.

Chiar in cuprinsul avizului analizat, Comisia Superioara de Medicina Legala arata ca „este posibil ca semnalarea din timp a hemoragiei interne printr-un examen ecografic ar fi putut induce o terapie de reinterventie si corectare a sindromului hemoragic, prin realizarea hemostazei prin suturarea vaselor sau prin histerectomie totala".

Potrivit art.24 din Ordonanta Guvernului nr…/2000, privind organizarea activitatii si functionarea institutiilor de medicina legala, cu modificarile si completarile ulterioare, „comisia superioara medico-legala verifica si avizeaza, din punct de vedere stiintific, la cererea organelor in drept, concluziile diverselor acte medico-legale si se pronunta asupra eventualelor concluzii contradictorii ale expertizei cu cele ale noii expertize medico-legale sau ale altor acte medico-legale. in cazul in care concluziile actelor medico-legale nu pot fi avizate, Comisia superioara medico-legala recomanda refacerea totala sau partiala a lucrarilor la care se refera actele primite pentru verificare si avizare, formuland propuneri in acest sens sau concluzii proprii."

Asadar, comisia superioara are, in ceea ce priveste atributiile legale, doua optiuni: fie avizeaza concluziile actelor medicale, fie nu le avizeaza. in cazul in care nu avizeaza concluziile actelor medico-legale, comisia poate propune refacerea lucrarilor sau formuleaza concluzii proprii.

In speta, comisia superioara a avizat concluziile actelor medico-legale anterioare si, desi potrivit potrivit articolului mentionat mai sus nu era indrituita sa formuleze propriile concluzii, in cuprinsul avizului s-a trecut si o analiza proprie, pe fond, a imprejurarilor care au condus la decesul victimei Ionescu Natalia.

Concluziile avizului referitoare la „accidentul" de tehnica chirurgicala si la „supravegherea corespunzatoare a pacientei" vor fi inlaturate pentru motivele expuse mai sus.

Astfel, opinia referitoare la „accidentul" de tehnica chirurgicala se intemeiaza pe valori eronate ale tensiunii arteriale, valorile retinute de Comisia Superioara neregasindu-se in actele medicale din dosar, iar opinia referitoare la „supravegherea corespunzatoare a pacientei" se intemeiaza pe declaratii care nu se afla la dosar. Comisia Superioara nu a comunicat cine sunt medicii audiati si in ce conditii au dat declaratiile invocate in cuprinsul avizului.

De asemenea, referitor la faptul ca hemoragia a fost interna si astfel ar fi fost absolut imposibil pentru invinuite sa „vada" complicatia aparuta, apreciem ca, daca pacienta ar fi fost supravegheata corespunzator si simptomele manifestate de aceasta ar fi fost observate, invinuitele ar fi luat masurile corespunzatoare pentru salvarea pacientei. Pentru acest motiv, si opinia potrivit careia hemoragia interna a fost imposibil de observat va fi inlaturata.

Medicul Cezara Bucur nu se considera vinovata

Cu ocazia audierii sale, invinuita Bucur Ana-Maria Cezara a declarat ca o cunostea pe Ionescu Natalia de aproximativ 3-4 ani, cand, cu prilejul unui consult efectuat acesteia la Spitalul …., a constatat ca era insarcinata in luna a patra si ca prezenta o stare patologica destul de grava, respectiv o boala abortiva. In pofida eforturilor terapeutice practicate, Ionescu Natalia a mentinut sarcina doar pana la a 26-a saptamana, cand a nascut un fat viu de 800 grame, care a decedat dupa o luna. Dupa ecest episod, la aproape un an de zile, victima s-a prezentat din nou la spital, de data aceasta impreuna cu sora ei, in scopul de a efectua o procedura de fertilizare in vitro cu mama purtatoare. Nici aceasta incercare de fertilizare nu a avut succes, ca de altfel nici urmatoarea, efectuata cu alta mama purtatoare, astfel ca urmatoarea intalnire a avut loc in cursul lunii aprilie 2007, cand in urma controlului ecografic s-a confirmat ca Ionescu Natalia era insarcinata. La insistentele sotilor I., in cursul lunii iunie 2007 a facut un cerclaj uterin37, in pofida faptului ca a considerat ca, in raport de varsta sarcinii, era prematura o astfel de procedura.

Dupa acest moment, invinuita Bucur Ana-Maria Cezara a declarat ca a revazut-o pe Ionescu Natalia la un consult, in luna iulie 2007, apoi in ziua de 8 octombrie 2007, a doua zi dupa ce fusese internata cu diagnosticul „sarcina 26 saptamani in evolutie, membrane rupte spontan, amenintare de nastere prematura", pus de medicul de garda la internare. De asemenea, invinuita a declarat ca in cursul zilei de 08.10.2007 victima nu i-a adus la cunostinta stari de rau, iar analizele efectuate in aceasta perioada conduceau la concluzia ca parametrii fiziologici erau stationari. In ziua de 9 octombrie nu a avut niciun contact cu Ionescu Natalia, insa la data de 10 octombrie a examinat-o, constatand (in urma examenului ginecologic, efectuat in sala) ca avea colul modificat cu firul de cerclaj in tensiune, cu secretie vaginala persistenta si cu lichidul amniotic din secretia vaginala usor sanguinolent. Cu acordul victimei, i-a sectionat ambele fire de cerclaj.

La data de 11 octombrie 2007, dupa raportul de garda, a fost anuntata de martora … ca Ionescu Natalia fusese mutata la sala de nasteri si ca sangerase pe cale vaginala. Dupa un examen clinic si o ecografie, in urma carora s-a ridicat suspiciunea unui hematom retroplacentar, a decis ca se impunea interventia chirurgicala.

n cursul operatiei nu au existat incidente pe linie chirurgicala. A extras fatul, dupa care a suturat transa uterina in dublu strat cu fir surjet musculo-muscular. S-a facut toaleta cavitatii, controlul hemostazei, ocazie cu care nu a constatat nicio sursa de sangerare. Invinuita a mai mentionat ca, dupa ce a inchis aponevroza, a plecat la alta sala de operatie unde se intervenea chirurgical la o pacienta. Atat dupa terminarea celei de-a doua operatii, cat si dupa ultima cezariana efectuata in ziua respectiva, a trecut pe la salonul in care se gasea Ionescu Natalia, careia i-a verificat starea uterului, tamponul vaginal pentru a vedea sangerarea si tensiunea arteriala. Rezultatele consultului erau normale, iar victima era agitata, verbal si motor, insa invinuita declara ca „nu i s-a plans ca ar avea vreo durere". Dupa ce a parasit spitalul, a incercat sa o sune pe invinuita Dumitrascu Monica, medic de garda ATI, insa aceasta nu i-a raspuns la telefon.

In jurul orei 17.30-1800 a fost sunata de martorul … care i-a comunicat ca victima era in sala de operatie intubata si ca avusese un stop cardiorespirator, iar in momentul in care a ajuns inapoi la spital a constatat ca Ionescu Natalia decedase. Nu se considera vinovata de moartea acesteia.

Fiind audiata, invinuita Dumitrascu Monica a declarat39 ca in ziua de 11 octombrie 2007 a fost de garda pe sectia ATI si ca a facut parte din echipa operatorie condusa de invinuita Bucur Ana-Maria Cezara care a efectuat interventia chirurgicala de urgenta asupra pacientei Ionescu Natalia.

Intraoperator nu au fost probleme din puct de vedere ATI, parametrii clinici fiind normali. invinuita a mai precizat ca Ionescu Natalia s-a trezit pe masa de operatie si a discutat cu ea, prilej cu care i-a verificat anumiti parametri pentru a constata starea functiilor vitale. Pacienta era constienta, cooperanta si a raspuns la stimuli, motiv pentru care a fost dusa in reanimare.

Dat fiind ca, in opinia invinuitei, Ionescu Natalia nu era o problema din punct de vedere ATI, nu a considerat necesar sa atentioneze asistenta ATI, pentru o supraveghere deosebita. Conform declaratiei invinuitei, una din asistente ar trebuia sa supravegheze salonul ATI in permanenta, iar nu medicii, intrucat acestia, de regula, sunt cooptati in alte echipe operatorii sau pentru alte situatii de urgenta.

Invinuita Dumitrascu Monica a mai aratat ca postoperator, intre orele 1230 - 1700 nu au fost efectuate consemnari in foaia de observatie cu privire la starea victimei, intrucat evolutia parametrilor fiziologici, clinici ai acesteia a fost normala. Conform declaratiei invinuitei, Ionescu Natalia era agitata verbal si se misca in pat ca celelalte paciente. La aproximativ o ora dupa aducerea acesteia in sala de reanimare a acuzat dureri abdominale in regiunea operatiei, insa opineaza ca „nu erau dureri acute, nu mai dureroase decat la alte paciente". Invinuita a declarat ca „a luat act" de starea victimei, parasind salonul in care se afla, pentru ca apoi sa roage o asistenta ATI, ce se gasea in alta incapere a spitalului, sa-i administreze un analgezic.

In continuare invinuita Dumitrascu Monica a mentionat ca „in jurul orei 1700, aflandu-ma in salonul reanimare, la patul altei bolnave care avea probleme respiratorii, am auzit dinspre patul pacientei Ionescu Natalia o chemare, fara sa deslusesc ce anume. In urmatoarele 5 minute m-am dus la patul N., moment in care aceasta a facut stop cardiorespirator"(s.n.).A efectuat manevre de resuscitare aproximativ 15 minute, dupa care s-a reluat activitatea cardiaca. Dupa alte aproximativ 3 ore, Ionescu Natalia a repetat stopul cardiac, de aceasta data iresuscitabil. Nu se considera vinovata de moartea victimei, in raport cu cunostintele sale medicale, aparatura din dotarea spitalului si practica instituita in spital.

Incadrarea juridica

„Fapta invinuitei Bucur Ana-Maria Cezara, medic primar obstetrica ginecologie, in cadrul Spitalului … care, la data de 11.10.2007, in cursul interventiei chirurgicale efectuate asupra victimei Ionescu Natalia, nu a suturat o arteriola (ram arterial de calibru important), avand drept consecinta o acumulare subperitoneala masiva progresiva a sangelui (cca. 2,5 litri) in spatiul retrovezical, determinand tensionarea punctelor de sutura a celui de-al doilea strat al peretului uterin cu smulgerea pe alocuri a peritoneului si dehiscenta transei uterine, urmata postoperator de o lipsa de supraveghere, constand atat in monitorizarea inadecvata, cat si in neinvestigarea postoperatorie a victimei, in conditiile existentei unor elemente elocvente de alterare progresiva a starii acesteia, imprejurari care au condus la decesul victimei Ionescu Natalia, intruneste elementele constitutive ale infractiunii de ucidere din culpa, prevazuta de art.178 alin.1 si 2 Cod penal.

Fapta invinuitei Dumitrascu Monica, medic specialist A.T.I. in cadrul Spitalului … care, la data de 11.10.2007, in calitate de medic de garda, nu a asigurat urmarirea postoperatorie a victimei Ionescu Natalia, internata in salonul ATI, aflat in directa supraveghere a invinuitei, cu toate ca victima a dezvoltat un tablou clinic tipic de soc hemoragic cu alterarea progresiva a starii generale (agitatie, sete, transpiratii, paloare tegumentara, extremitati reci, oligurie etc.), simptome care evidentiau urgenta pentru o noua interventie terapeutica si inlocuirea pierderilor volemice nesesizate, intruneste elementele constitutive ale infractiunii de ucidere din culpa, prevazuta de art.178 alin.1 si 2 Cod penal.

Elementul material al laturii obiective consta in activitatea de ucidere, concretizata in manopera chirurgicala defectuoasa efectuata de invinuita Bucur Ana-Maria Cezara si in lipsa de supraveghere a victimei in orele care au urmat interventiei chirurgicale.

In cursul interventiei chirurgicale invinuita Bucur Ana-Maria Cezara trebuia sa efectueze la nivelul uterului o sutura in doua straturi: primul strat miometrial si al doilea strat musculo-peritoneal.

La efectuarea suturii celui de-al doilea strat, un vas de sange nu a fost suturat, astfel ca s-a produs o hemoragie interna. Sangele scurs in corpul victimei a presat al doilea strat de sutura, iar cusaturile s-au desprins partial, evenimentul fiind favorizat de sutura necorespunzatoare efectuata asupra celui de-al doilea strat. In orele care au urmat interventiei chirurgicale, invinuitele Bucur Ana-Maria Cezara si Dumitrascu Monica nu au supravegheat-o pe victima Ionescu Natalia, astfel ca hemoragia interna nu a fost detectata, ca urmare nici nu s-a intervenit pentru salvarea pacientei, iar victima a sangerat pana a murit. Urmarea imediata consta in moartea victimei Ionescu Natalia.

Legatura de cauzalitate: atat manopera chirurgicala deficienta, cat si lipsa de supraveghere a pacientei in orele care au urmat au dus la decesul acesteia.

Sub aspectul laturii subiective, faptele au fost savarsite din culpa, invinuitele nu au prevazut rezultatul, desi trebuia si puteau sa il prevada. Eroarea medicala in cauza de fata nu s-a datorat necunoasterii trecutului medical al victimei (medicul curant, respectiv invinuita Bucur Ana-Maria Cezara, care a fost si medic operator, cunostea foarte bine starea de sanatate a victimei Ionescu Natalia intrucat o avea in evidenta in cadrul Departamentului de reproducere umana asistata inca din anul 2004), ci examinarii gresite, interpretarii eronate a simptomelor, neefectuarii unor teste, a lipsei de supraveghere dupa interventia chirurgicala, precum si a conduitei medicale necorespunzatoare. Eroarea medicala si nedibacia sau lipsa abilitatii invinuitelor Bucur Ana-Maria Cezara si Dumitrascu Monica au dus la decesul victimei Ionescu Natalia. Aceasta eroare subiectiva angajeaza raspunderea penala.

Retinem forma agravata a infractiunii de ucidere din culpa, intrucat invinuitele au savarsit infractiunea in exercitiul profesiei, prin incalcarea masurilor de prevedere pentru exercitiul profesiei, iar ca urmare a acestor incalcari s-a produs decesul victimei.