Lumeajustitiei.ro va prezinta in premiera concluziile raportului de expertiza efectuat de INSEMEX Petrosani asupra cauzelor care au determinat producerea incendiului de la Maternitatea Giulesti, soldat cu moartea a sase nou-nascuti si ranirea grava a altor trei. Fragmentele relevante din expertiza care insumeaza peste 270 de pagini, le puteti citi in documentul atasat la finalul prezentului articol.

Extinderea focului - momentele de propagare

Concluziile expertizei retin faptul ca au existat cinci zone de ardere interna, situate la core diferite – doua zone de ardere la nivelul pardoselii, si trei zone in proximitatea peretelui sud-estic cu ferestre. Incendiul s-a derulat pe mai multe momente. Astfel: „Momentul 0 – atmosfera din incapere era deja imbogatita cu oxigen, cu cel putin 1% volum (oxigen provenit de la trei incubatoare pentru care exista astfel de date inscrise in raportul de tura din data de 16.08.2010 din registrul anterior... instalatia de conditionare a aerului din incapere era in functiune pentru a putea mentine temperatura din incapere intr-un domeniu necesar functionarii aparaturii medicale... Momentul 1 – cresterea de temperatura pe elementele stecherului continua pana la aprinderea materialului plastic al carcasei acestuia si al izolatiei cablului, care incepe sa arda cu flacara, lucru facilitat si de atmosfera imbogatita in oxigen a incaperi; Momentul 2 – amplasarea prizei pe perete, la nivelul partii superioare a dulapului cu rafturi, depozitarea de materiale inflamabile pe acest dulap – hartii, documentatii tehnice ale aparatelor utilizate in sala de reanimare si doua casete din material plastic cu filme radiologice (concluzii preliminare ITM Bucuresti) au determinat propagarea focului la aceste materiale combustibile, focul dezvoltandu-se la nivel superior al dulapului cu rafturi. Totodata, cablul electric se comporta ca un fitil si conduce focul de la stecher catre AC1 pe care apoi il incendiaza in zona de intrare a cablului in aparat; Momentul 3 – unele parti ale materialelor incendiate, precum si picaturi de material plastic topit provenit de la casetele din material plastic cu filme radiologicesau de la carcasa de material plastic a aparatului AC1 cad pe dulapul cu opt sertare unde incendiaza: un perete lateral din plexiglass al hotei cu flux laminar, partea laterala a dulapului cu rafturi, precum si partea superioara a dulapului cu opt sertare, dimensiunea si intensitatea focului fiind in crestere; Momentul 4 – peretele lateral din plexiglass al hotei cu flux laminar arde o vreme pe exterior dupa care flacarile patrund in interior si incendiaza materialele combustibile aflate pe masa de lucru din sticla, precum si ceilalti pereti din plexiglas; Momentul 5 – focul din interior creste in intensitate, topeste o parte din plasa metaliza a filtrului hotei din care cad stropi care se aplatizeaza la contactul cu suprafata neteda a sticlei din masa de lucru. Peste acest material topit aplatizat cad si alte elemente, cum ar fi bucati de plexiglass topit in care de asemenea cad stropi de metal topit, asa cum se poate vedea si in materialul fotografic anexat; Momentul 6 – Focul se dezvolta in interiorul si in vecinatatea hotei, astfel ca fluxul termic rezultat determina aprinderea vaporilor substantelor usor inflamabile existente in diverse recipiente deschise asezate pe rafturile dulapului (ex: recipient cu alcool sanitar in care statea pensa). Acest lucru amplifica si accelereaza dezvoltarea incendiului, care se extinde si pe latura dinspre interior a dulapului; Momentul 7 – Atunci cand peretii laterali si frontali ai hotei sunt suficienti de afectati termic incat sa nu mai poata sustine partea superioara metaliza a hotei, in care se afla si ventilatorul acesteia, are loc rasturnarea si caderea hotei (mai putin partea inferioara cu masa lucru din sticla) de pe dulapul cu opt sertare inspre birou, loc unde continua sa arda plexiglassul, afectand termic casetiera si tablia biroului precum si linoleumul; Momentul 8 – Atunci cand materialul plastic incendiat al aparatului AC1 nu mai poate sustine greutatea elementelor componente (motor, ventilator. Placa electronica) AC1 se dezmembreaza si cade, separandu-se de structura metalica a racitorului/condensatorului, care ramane ancorata in perete in conductele metalice care strapungeau zidul si erau conectate la unitatea externa cu compresor, aplasata in exteriorul cladirii. Elementele componente ale AC1 cad fie pe masa de lucru a partii inferioare a hotei cu flux laminar ramasa pe dulapul cu opt sertare (in materialele topite si solidificate gasite pe masa de lucru s-a identificat un gratar de otel apartinand aparatului AC1, gratar identic cu cel ramas in carcasa de plastic a lui AC2, fie in spatele dulapului cu opt sertare unde materialele combustibile ale AC1 continua sa arda incendiind si partea din spate a dulapului; Momentul 9 – aerul foarte fierbinte si radiatia termica directa afecteaza termic integritatea robinetilor de oxigen si aer comprimat, cofectionati din material plastic, situati pe peretele din stanga usii de acces cu cartela. Acestia nu mai sunt etansi si elibereaza oxigen si aer comprimat la presiunea din retea in directia focului, ceea ce conduce la accelerarea procesului de ardere a elementelor incendiate si cresterea in intensitate a focului; Momentul 10 – Focul dezvoltat in spatele dulapului cu opt sertare afecteaza puternic peretele si determina desprinderea tencuielii si a faiantei de pe acest perete, care antreneaza in cadere si elementele externe ale prizei si odata cu acestea sunt extrase si ploturile stecherului, care cad in moloz. Pe perete raman expuse efectelor termice si fumului: doza cu elementele interne ale prizei (soclu ceramica si lamele de contact) si tuvul din material PVC prin care treceau conductoarele electrice ale prizei; Momentul 11 – interventia salvatorilor, oprirea alimentarii cu oxigen, aer comprimat si energie electrica;

Focul a fost intetit de instalatiile cu oxigen din incapere

Concluziile expertize exclud categoric producerea unei explozii si atesta ca incendiul a fost determinat de „un proces fizico-chimic incendiv” care a fost initiat de „supraincalzirea elementelor de contact ale stecherului montat pe cablul de alimentare cu energie electrica al aparatului de conditionare a aerului AC1”: „Evenimentul s-a soldat cu decesul a 3 nou-nascuti prematur in timpul evenimentului si vatamarea corporala a 8, din care 3 au decedat ulterior. Stingerea si lichidarea incendiului s-a realizat prin interventia pompierilor, cu mijloace specifice, dupa ce au fost evacuati cei 11 nou-nascuti. Focarul multiplu al incendiului a fost localizat langa peretele sudic al Salonului de Terapie intensiva, avand o suprafata de circa 2,5 m.p.” Tragicul incendiu a fost accelerat semnificativ de declansarea instalatiilor de oxigen si aer comprimat, care au intetit focul din incapere.

Cititi aici concluziile expertizei asupra cauzelor tragicului incendiu de la Maternitatea Giulesti.